Γράφει ο Mανούσος Ε. Τραχαλάκης
Αξιωματικός Π.Ν /Aξιολογητής Πτήσεων
Safety and Accident Investigation MSc
“Η διερεύνηση ενός αεροπορικού συμβάντος μοιάζει με το ανέβασμα μιας σκάλας. Στο πρώτο σκαλοπάτι χαμηλά γράφει: ‘Σημείο Ατυχήματος’. Πρέπει να συνεχίσεις να ανεβαίνεις και να σταματήσεις λίγο πριν συναντήσεις το σκαλοπάτι που γράφει: ΄Θέλημα Θεού’”
Ένα από τα ασφαλέστερα και πιο αξιόπιστα ναυτικά ελικόπτερα που έχουν κατασκευασθεί, το Augusta Bell 212 ASW του Πολεμικού Ναυτικού, κατά την διάρκεια βραδινής πτήσης σε χαμηλό ύψος, προσέκρουσε στην απότομη πλαγιά ενός υψώματος. Το αποτέλεσμα ήταν να βρούν τραγικό θάνατο τα τρία μέλη του πληρώματος του. Από το χρονικό σημείο της δημοσίευσης του γεγονότος, τα μέσα ενημέρωσης πλημμύρισαν με ανειδίκευτους ειδικούς αναφέροντας στοιχεία που άλλοτε σχετίζονται και άλλοτε όχι με τις συνθήκες του συμβάντος και της αεροπορικής διερεύνησης.
Με απώτερο σκοπό την όποια ενημέρωση ατόμων που ενδιαφέρονται για τα σημεία που εστιάζει μια διερευνητική επιτροπή στην Ναυτική Αεροπορία, κρίνω σκόπιμα χρήσιμο να αναφερθούν τα είκοσι κυριότερα σημεία προσοχής της ομάδας αυτής σε παρόμοιου τύπου συμβάντα από πλοία του Ην.Βασιλείου. Στην πραγματικότητα, τα σημεία αυτά αποτελούν και μέρος της εκπαιδευτικής ύλης σε σχολείο ασφάλειας πτήσεων.
Τι θα πρέπει να έχει εξασφαλιστεί αρχικά σε σχέση με την Επιτροπή διερεύνησης κάθε ατυχήματος:
- Συμμετοχή εκπροσώπου της κατασκευάστριας εταιρίας στην επιτροπή διερεύνησης
- Ύπαρξη κατάλληλης πιστοποίησης των γνωστικών ικανοτήτων και εμπειρίας των μελών της επιτροπής σχετικά με αεροπορικές διερευνήσεις
- Συγκεντρωτική λίστα σχετικά με τις συσκευές και τα έντυπα υποτύπωσης θέσεως του Ε/Π και με ποιο τρόπο αυτά χρησιμοποιήθηκαν, επισυνάπτοντας σχετικό αρχείο αστοχιών και δυσλειτουργιών των σχετικών συσκευών.
- Εκπαίδευση μελών της επιτροπής σύμφωνα με τις απαιτήσεις του ICAO για αρχική προσέγγιση σε χώρο ατυχήματος (Accident Site Evidence Awareness), προστασία από επαφή με βακτήρια και χημικά, μεθοδολογία συλλογής και προστασίας των ευρημάτων, ιδιαίτερα των ευαίσθητων στην αεροπορική διερεύνηση. Σε περίπτωση μάλιστα που θα χρειαστεί ομάδες διάσωσης να επέμβουν στον τόπο θα μπορέσουν να τους καθοδηγήσουν κατάλληλα.
Ερωτήματα που χρειάζεται να απαντηθούν ικανοποιητικά ως προς την Διερεύνηση της προετοιμασίας πριν την πτήση του ελικοπτέρου:
- Τήρηση των διαδικασιών προετοιμασίας αποστολής; (Σωστή και έγκαιρη προ πτήσεως ενημέρωση από τα αρμόδια άτομα σχετικά με τα ύψη και τις διατάξεις ασφαλείας που πρέπει να τηρηθούν από το πλήρωμα του ελικοπτέρου)
- Επαρκής και προβλεπόμενος εξοπλισμός αποστολής; (ναυτιλιακοί χάρτες, εξασφάλιση απρόσκοπτης λειτουργίας συστήματος προσδιορισμού της θέσεως του ελικοπτέρου)
- Υφίσταται επίβλεψη από κατάλληλο αξιωματικό; (ύπαρξη κατάλληλου αξιωματικού επίβλεψης πτήσεων, κατάλληλου ελεγκτή εναερίου κυκλοφορίας, συνεχής παρακολούθηση και υποτύπωση και καταγραφή της θέσεως του Ελικοπτέρου)
- Ύπαρξη τελευταίου Μετεωρολογικού δελτίου καιρικών στοιχείων που να ενημερώνει για στοιχεία όπως ορατότητα, υγρασία, βάση νεφών και ένταση ανέμου
- Λειτουργία καταγραφέα συνομιλιών μεταξύ πλοίου και ελικοπτέρου;
Τα σημεία προσοχής που θα πρέπει να εστιάσει η εκάστοτε επιτροπή Διερεύνησης κατά την διάρκεια της πτήσεως του Ε/Π:
- Υπάρχει καταχωρημένη και ποια είναι η τεχνική συνεργασίας που εφαρμόζουν σε τέτοιου είδους πτήσεις τα πληρώματα των ελικοπτέρων; (χαμηλό ύψος, ξέση ακτών, περιορισμένη ορατότητα, ανυπαρξία συγκριτικών σημείων στον ορίζοντα)
- Υπάρχουν καταχωρημένα και ποιά τα καθήκοντα του Pilot Flying, και Pilot Monitoring μέσα στο ελικόπτερο;
- Υπάρχει διαδικασία εκπαίδευσης και αξιολόγησης πληρωμάτων στον διαμοιρασμό ρόλων και στην συνεργασία μεταξύ τους; (Crew Resource Management)
- Ποιος ο τύπος ελέγχου του Ελικοπτέρου από τον ελεγκτή εναερίου κυκλοφορίας, κατά πόσο είναι ικανός και συντηρημένος για να εκτελέσει την εργασία αυτή?
- Έχουν συμπληρώσει οι χειριστές τον απαιτούμενο αριθμό ωρών συντήρησης για νυχτερινή πτήση? Εάν ναι, η συμπλήρωση αυτή γίνεται με έναν ισοκατανεμημένο το δυνατόν τρόπο σύμφωνα με τις ισχύουσες διαταγές?
- Ποιος ο λόγος που τα τρία άτομα του πληρώματος δεν αντιλήφθηκαν ότι προσέγγιζαν σε στεριά? (βλάβη πυξίδας, λανθασμένη ανάγνωση χαρτών, επικέντρωση της προσοχής σε κάποια άλλη διαδικασία η συσκευή, λανθασμένη κατεύθυνση από αρχή ελέγχου πτήσεως)
- Εξέταση πρόσκρουσης πτηνού ιδιαίτερα εάν η περιοχή είναι προστατευμένη και υπάρχει μεγάλος αριθμός πτηνών στην περιοχή.
- Ποιος ο φόρτος εργασίας που είχε επωμιστεί το πλήρωμα (Taskload) και πόσο ο φόρτος αυτός επηρέασε την εκτέλεση της πτήσης κοντά σε ορεινό όγκο?
- Η πτήση με ασέληνη νύχτα και περιορισμένη ορατότητα και αυξημένη υγρασία, σε χρονική περίοδο που ο ανθρώπινος οργανισμός βρίσκεται σε μειωμένη εγρήγορση και παρατηρητικότητα κατά πόσο επέδρασαν στην απώλεια επίγνωσης καταστάσεως (Situational Awareness);
- H προσέγγιση στην υπήνεμη πλευρά βουνοκορφής που επικρατούν καθοδικά ρεύματα, πόσο μπορεί να επηρέασε την κάθοδο του ελικοπτέρου; (εστίαση στην εξέταση ενδείκτου ανόδου καθόδου, θέσεις χειριστηρίων, έλξη συνθέτου χειριστηρίου)
- Τελευταίο, αλλά όχι λιγότερο σημαντικό θα πρέπει να επισταμένος έλεγχος όλων των παραμέτρων που οδηγούν στον Ανθρώπινο Παράγοντα ως πρόκληση ατυχήματος. (Κόπωση, ψυχολογία, φυσική κατάσταση, επικοινωνία)
Αξίζει να αναφερθεί όσον αφορά το πρόσφατο ατύχημα του Ελικοπτέρου του Πολεμικού Ναυτικού, έχει γίνει γνωστό ότι έχει συσταθεί ήδη από το Πολεμικό Ναυτικό, Επιτροπή Διερεύνησης του ατυχήματος και οφείλει κανείς να περιμένει στωικά τα όποια αποτελέσματα της διερεύνησης αυτής.
Κατά την γνώμη μου, η οποιαδήποτε μη έγκυρη δημοσίευση η αναδημοσίευση είδησης ή στοιχείων σχετικών με το συγκεκριμένο συμβάν, το μόνο που καταφέρνει τελικά είναι να αποπροσανατολίσει και να δυσχεράνει έτσι το έργο και το αποτέλεσμα της επιτροπής. To άρθρο αφιερώνεται αναπάντεχα στην μνήμη των τριών χειριστών που κατέπεσαν εν ώρα καθήκοντος. Ιδιαίτερα δε, στον Υποπλοίαρχο Κωνσταντίνο Πανανά πού όταν διάβαζε τέτοια άρθρα…συνήθιζε να λέει: “Τροφή για σκέψη! Έχουμε πολλά να μάθουμε ακόμη….»
Γιατι έπεσε το ελικόπτερο; Αυτά ειναι τα 20 σημεία που πρέπει διερευνηθούν
Πηγή onalert.gr