Πόρισμα ΕΟΔΑΣΑΑΜ: Αλυσίδα λαθών και χρόνιες παθογένειες οδήγησαν στην τραγωδία των Τεμπών
Η έκθεση του Εθνικού Οργανισμού Διερεύνησης Αεροπορικών και Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων και Ασφάλειας των Μεταφορών (ΕΟΔΑΣΑΑΜ), που δημοσιοποιήθηκε σήμερα, αναλύει με λεπτομέρεια τις διαχρονικές παθογένειες των ελληνικών σιδηροδρόμων και την αλληλουχία ανθρώπινων λαθών που οδήγησαν στο τραγικό δυστύχημα των Τεμπών, όπου 57 άνθρωποι έχασαν τη ζωή τους.
Η έκθεση 178 σελίδων παρουσιάστηκε στα γραφεία της ΕΣΗΕΑ, δύο χρόνια μετά την τραγωδία, από τον πρόεδρο του ΕΟΔΑΣΑΑΜ Χρήστο Παπαδημητρίου, τον προϊστάμενο μονάδας διερευνήσεων ΕΟΔΑΣΑΑΜ Κώστα Καπετανίδη, καθώς και τα μέλη της Επιτροπής Διερεύνησης και στελέχη της ERA, Bart Accou και Fabrizio Carpinelli.
Το πόρισμα πυροδότησε την πολιτική αντιπαράθεση κυβέρνησης-αντιπολίτευσης
Όπως ήταν αναμενόμενο, η παρουσίαση του πορίσματος προκάλεσε νέο γύρο αντιπαράθεσης ανάμεσα σε κυβέρνηση και στα κόμματα της αντιπολίτευσης.
Ο πρόεδρος του ΠΑΣΟΚ, Νίκος Ανδρουλάκης, πρώτος μπήκε στον χορό της αντιπαράθεσης. Μιλώντας στον ΣΚΑΪ την ώρα που ήταν σε εξέλιξη η παρουσίαση του πορίσματος, ανακοίνωσε πως θα πάρει άμεσα πρωτοβουλία για να κατατεθεί πρόταση δυσπιστίας.
Μάλιστα, ο πρόεδρος του ΠΑΣΟΚ ζήτησε και την παραίτηση του υπουργού Δικαιοσύνης Γιώργου Φλωρίδη, λέγοντας ότι «συγκαλύπτουν την ευθύνη τους». Αναφορικά με το πόρισμα για τα Τέμπη, είπε «όποιος είδε τη συνέντευξη Τύπου εντόπισε τα στοιχεία, στα οποία εδώ και πολλούς μήνες εμείς έχουμε επικεντρώσει το ενδιαφέρον μας, καταλήγει σε ένα συμπέρασμα: Υπάρχουν βαριές ευθύνες από την κυβέρνηση της Νέας Δημοκρατίας, εγκληματικά λάθη».
Χαμένα στοιχεία
Οι εμπειρογνώμονες του ΕΟΔΑΣΑΑΜ άσκησαν δριμεία κριτική στον τρόπο με τον οποίο οι αρμόδιες υπηρεσίες διαχειρίστηκαν τα στοιχεία του σημείου της τραγωδίας, αναφέροντας στο πόρισμα ότι «δεν υπήρξε πραγματικός συντονισμός, σε επιχειρησιακό ή σε στρατηγικό επίπεδο, των διαφόρων υπηρεσιών στον τόπο της σύγκρουσης. Κάθε υπηρεσία συνέχισε να λειτουργεί υπό τις δικές της εντολές, πρωτοβουλίες και προσωπικό, χωρίς αλληλεπίδραση σε οργανωτικό επίπεδο. Αποτέλεσμα αυτού είναι το γεγονός ότι δεν έγινε σωστή χαρτογράφηση του χώρου διερεύνησης του ατυχήματος. […] Η αρχική συλλογή αποδεικτικών στοιχείων για μια περαιτέρω διερεύνηση ανέδειξε αρκετά ελαττώματα, με αποτέλεσμα την απώλεια πληροφοριών δυνητικά ζωτικής σημασίας, απαραίτητων για την κατανόηση των αιτίων και των υποκείμενων παραγόντων του ατυχήματος και για τη βελτίωση της ασφάλειας του σιδηροδρομικού συστήματος».
Παρότι πιέστηκαν πολύ από τους δημοσιογράφους, οι εκπρόσωποι του ΕΟΔΑΣΑΑΜ αρνήθηκαν – ως εκ του ρόλου τους – να σχολιάσουν αν το «μπάζωμα» του χώρου της τραγωδίας έγινε εσκεμμένα, ωστόσο υπογράμμισαν ότι λόγω της παρέμβασης αυτής χάθηκαν στοιχεία του δυστυχήματος. Επίσης, τα στελέχη του οργανισμού αναφέρθηκαν με εξαιρετικά αιχμηρό τρόπο στη μη υλοποίηση της σύμβασης 717, τονίζοντας, μάλιστα ότι «επειδή είπατε για την ανώτερη ηγεσία, όλοι αυτοί που καθυστέρησαν την 717 και δεν μιλάμε για την ανώτερη ηγεσία του ΟΣΕ, έχουν συμβάλει, αποφασιστικά, στο να σκοτωθούν αυτά τα παιδιά».
Διαλυμένος ο ΟΣΕ
Το πόρισμα σκιαγραφεί μια εικόνα πλήρους διάλυσης του ΟΣΕ, με τους εμπειρογνώμονες του Οργανισμού να τονίζουν ότι «ο ελληνικός σιδηροδρομικός τομέας υπέφερε πολύ από τις οικονομικές κρίσεις που ξεκίνησαν στα τέλη του 2009 και κορυφώθηκαν το 2010. Αυτό είχε ως αποτέλεσμα την κακή συντήρηση και την όλο και πιο υποβαθμισμένη υποδομή και μια διαρθρωτική έλλειψη προσωπικού, απαραίτητου για να συνεχίσει να παρέχει τις συνήθεις υπηρεσίες. Το σιδηροδρομικό σύστημα δεν είχε ανακάμψει από αυτή την κατάσταση μέχρι τις αρχές του 2023».
Ειδικά για τον ΟΣΕ το πόρισμα είναι καταπέλτης: «Ο διαχειριστής υποδομής ΟΣΕ δεν προβαίνει σε προληπτική συντήρηση των υποδομών ελέγχου, τηλεδιοίκησης και σηματοδότησης. Παρεμβάσεις πραγματοποιούνται όταν αποτυγχάνουν (κρίσιμα) στοιχεία, ακόμη και για έργα ανάταξης που παραδίδονται εν μέρει σε χρήση. Επιπλέον, ο τρόπος με τον οποίο ο ΟΣΕ διαχειρίζεται τις ικανότητες των σταθμαρχών του δεν εγγυάται ότι είναι ικανοί για τις εργασίες που σχετίζονται με την ασφάλεια για τις οποίες είναι υπεύθυνοι και υπό οποιεσδήποτε συνθήκες. Επίσης, δεν είχε πραγματοποιηθεί μεθοδευμένη παρακολούθηση της απόδοσης κανενός από τους σταθμάρχες, με αποτέλεσμα ο ΟΣΕ να μην έχει εικόνα για την όποια επιδείνωση στην ποιότητα εκτέλεσης εργασιών που σχετίζονται με την ασφάλεια».
Ωστόσο, η πιο εντυπωσιακή παρατήρηση έγινε από τον Μπαρτ Ακού, επικεφαλής ασφαλείας και επιχειρήσεων της Ευρωπαϊκής Ένωσης Σιδηροδρόμων και μέλος της επιτροπής διερεύνησης του ΕΟΔΑΣΑΑΜ, ο οποίος σημείωσε χαρακτηριστικά ότι «οι ελληνικοί σιδηρόδρομοι θα είναι βιώσιμοι αν εφαρμοστούν όσα είπαμε. Δεν μπορώ να πω αν είναι ασφαλείς τώρα, δεν ήταν το αντικείμενο της έρευνας. […] Δεν μπορούμε να ξέρουμε πότε θα υλοποιηθούν οι συστάσεις ασφαλείας. Είναι πολλές και περίπλοκες. Χρειάζονται μέσα και ένα μεγάλο σχέδιο δράσης
Πρόεδρος ΕΟΔΑΣΑΑΜ: Όταν ανέλαβα 18 Σεπτεμβρίου 2023 ο οργανισμός ήταν σε διάλυση
Είχαμε προϋπολογισμό 400.000 ευρώ και έχει φτάσει στα 4,2 εκατ. ευρώ. Για μια έρευνα από ινστιτούτο της Στοκχόλμης σχετικά με την πυρόσφαιρα ζήτησα προσωπικά από τον κ. Σταϊκούρα να διασφαλίσει χρηματοδότηση.
Προϊστάμενος μονάδας διερευνήσεων του ΕΟΔΑΣΑΑΜ: Αυτό που χάθηκαν στοιχεία σε 3 μέρες δεν έπρεπε να συμβεί
Στο μέλλον δεν πρέπει να γίνει αυτό. Κάναμε σχετική σύσταση προς το υπουργέιο Κλιματικής Κρίσης και Πολιτικής Προστασίας για να μην συμβεί στο μέλλον ξανά αυτό
Προϊστάμενος σιδηροδρομικών δυστυχημάτων ΕΟΔΑΣΑΜ: Είπαμε ότι η εικόνα που είχαμε ότι η διαχείριση του τόπου του εγκλήματος δεν ήταν σωστή
Κυρίως από άγνοια των αρμόδιων οργανισμών και φορέων και την κακή προετοιμασία να διαχειριστούν ένα τέτοιο δυστύχημα
Αυτό οδήγησε στην απώλεια στοιχείων που θα μπορούσαν να μας βοηθήσουν. Το ότι χάθηκαν στοιχεία δεν σημαίνει ότι δεν φταίει κανείς
Τα λάθη του σταθμάρχη, τι δεν έκανε ο μηχανοδηγός
Το πόρισμα επισημαίνει και τα σημαντικά κενά σε προσωπικό και διαδικασίες ελέγχου. Όπως σημειώνεται, η καθυστέρηση στην εφαρμογή της σύμβασης 717, που αφορούσε την ανάπτυξη κρίσιμων συστημάτων ασφαλείας, διαδραμάτισε καθοριστικό ρόλο στην τραγωδία.
Επιπλέον, το ελληνικό σιδηροδρομικό δίκτυο είχε ήδη υποστεί σημαντικές επιπτώσεις από τις οικονομικές κρίσεις που ξεκίνησαν το 2009 και κορυφώθηκαν το 2010. Αυτή η κατάσταση οδήγησε σε χρόνια προβλήματα στη συντήρηση του δικτύου, στη συνεχή υποβάθμιση των υποδομών και στη διαρκή έλλειψη προσωπικού.
Σύμφωνα με τους ερευνητές, το σύστημα δεν είχε καταφέρει να ανακάμψει πλήρως μέχρι τις αρχές του 2023, γεγονός που συνέβαλε στις συνθήκες που οδήγησαν στο δυστύχημα.
Όπως αναφέρει στην σύνοψή του το πόρισμα, ο σταθμάρχης Λάρισας δεν χρησιμοποίησε την αυτοματοποιημένη μέθοδο προκειμένου να ορίσει τη διαδρομή για τον συρμό IC-62 για να φύγει από τον σταθμό Λάρισας προς τα βόρεια, προς Νέους Πόρους, βάσει της οποίας θα είχαν ρυθμιστεί σωστά όλες οι αλλαγές. Αντίθετα, χειρίστηκε τις μεμονωμένες αλλαγές χειροκίνητα και, ενώ το έκανε, ξέχασε να τοποθετήσει τις αλλαγές 118 A/B στην «κύρια» θέση, οδηγώντας έτσι τον συρμό IC-62 προς την αντίθετη κατεύθυνση από την κανονική διαδρομή. Αυτό το λάθος εξακολούθησε να περνάει απαρατήρητο από τον σταθμάρχη μετά από την αναχώρηση του IC-62.
Στην ίδια σύνοψη σημειώνεται «αυτές οι ενέργειες και οι αποφάσεις του σταθμάρχη πρέπει να γίνουν κατανοητές στο δύσκολο επιχειρησιακό πλαίσιο το οποίο είχε να αντιμετωπίσει εκείνο το βράδυ. Δεδομένων των διαθέσιμων στοιχείων, είναι πολύ απίθανο ο σταθμάρχης να είχε την πρόθεση να βάλει τον συρμό IC-62 στην αντίθετη τροχιά. Ο πίνακας ελέγχου που έπρεπε να χρησιμοποιήσει για τον απομακρυσμένο χειρισμό των αλλαγών μπορεί να είναι εύκολος στη χρήση από πιο έμπειρους σταθμάρχες, αλλά μπορεί να οδηγήσει σε σύγχυση όταν ο σταθμάρχης δεν είναι αρκετά έμπειρος. Αυτό ίσχυε για τον σταθμάρχη εκείνης της βάρδιας, καθώς ο πίνακας ελέγχου περιείχε χρήσιμες πληροφορίες σε διαφορετικά σημεία, χρησιμοποιήθηκαν εναλλακτικά διαφορετικοί τρόποι λειτουργίας των αλλαγών και δεν υπήρχαν σαφείς γραπτές οδηγίες».
Όπως σημειώνεται στο πόρισμα: «Τελικά, το δυνητικό εμπόδιο, όπου οι μηχανοδηγοί του IC-62 θα μπορούσαν να αντιδράσουν στις αντικρουόμενες πληροφορίες μεταξύ της θέσης των διακοπτών και της χορηγηθείσας εξουσιοδότησης κίνησης, χάθηκε. Αν και θα αναμενόταν να σταματήσουν μπροστά από τους λανθασμένα τοποθετημένους διακόπτες 118 A/B και να επικοινωνήσουν με τον σταθμάρχη για να λάβουν σαφείς οδηγίες, δεν υπάρχει καμία ένδειξη ότι οι μηχανοδηγοί της αμαξοστοιχίας IC-62 αντέδρασαν στη θέση των διακοπτών που δεν ήταν συμβατή με τη ληφθείσα εντολή. Ο κύριος παράγοντας που μπορεί να εξηγήσει αυτό, είναι ότι δεν ήταν ασυνήθιστο φαινόμενο για τους μηχανοδηγούς να κατευθύνονται στην αντίθετη γραμμή. Αυτό είχε συμβεί και νωρίτερα κατά τη διάρκεια της ημέρας στο εν λόγω τμήμα, μεταξύ Λάρισας και Νέων Πόρων, και για τους εμπλεκόμενους μηχανοδηγούς ακόμη και στο τμήμα που οδηγούσαν για να φτάσουν στο σταθμό Λάρισας, από το Παλαιοφάρσαλο».
