Η Μη Αλκοολική Λιπώδης Νόσος του Ήπατος (ΜΑΛΝΗ) χαρακτηρίζεται από την παθολογική εναπόθεση λίπους εντός του ηπατικού παρεγχύματος, η οποία δεν οφείλεται σε υπερκατανάλωση αλκοόλ (≥30 γρ αλκοόλης σε καθημερινή βάση στους άντρες και ≥20 γρ αλκοόλης στις γυναίκες), αλλά σε άλλους παράγοντες, όπως παχυσαρκία, υπερλιπιδαιμία, σακχαρώδης διαβήτης, υποθυρεοειδισμός κ.α., σύμφωνα με τον Δρ. Δημήτριο Καραγιαννάκη, MD, PhD Ειδικό Παθολόγο-Ηπατολόγο, Ακαδημαϊκό Υπότροφο ΕΚΠΑ και Αναπληρωτή Διευθυντή της Γ’ Παθολογικής Κλινικής στο Νοσοκομείο Metropolitan General, και με το ygeiamou.gr.
Συχνότητα πάθησης
Η ΜΑΛΝΗ αποτελεί πλέον την πιο συχνή ηπατική βλάβη παγκοσμίως με επίπτωση 25% και με ποσοστά εμφάνισης διαρκώς αυξανόμενα. Φαίνεται πως αποτελεί την ηπατική εκδήλωση του μεταβολικού συνδρόμου, καθώς εμφανίζεται στο 47% των ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 και έως το 80% των ασθενών με παχυσαρκία. Υπάρχουν βέβαια και περιπτώσεις όπου η νόσος εμφανίζεται σε ασθενείς με φυσιολογικό σωματικό βάρος και καλό ΔΜΣ. Κάποιοι γενετικοί- γονιδιακοί παράγοντες φαίνεται να συντελούν στην πρόκληση της νόσου στους λεπτόσωμους ασθενείς, ενώ έχει επίσης ενοχοποιηθεί η παρουσία εντοπισμένης κοιλιακής παχυσαρκίας (αυξημένη περιφέρεια μέσης) σε ασθενείς με κατά τα άλλα φυσιολογικό σωματικό βάρος.
Μορφές και επιπλοκές της νόσου
Η ΜΑΛΝΗ μπορεί να εμφανιστεί ως απλή εναπόθεση λίπους εντός του ήπατος χωρίς συνυπάρχουσα φλεγμονή (απλή στεάτωση) ή να λάβει το χαρακτήρα της στεατοηπατίτιδας (NASH) η οποία χαρακτηρίζεται από εναπόθεση λίπους με φλεγμονή και αποτελεί την πιο επιθετική μορφή της νόσου, καθώς δύναται να οδηγήσει στην ίνωση και κίρρωση του ήπατος σε μεγαλύτερα ποσοστά σε σχέση με την απλή στεάτωση. Στην περίπτωση εμφάνισης προχωρημένης ίνωσης ή κίρρωσης, ο ασθενής βρίσκεται σε μεγαλύτερο κίνδυνο για ανάπτυξη ηπατοκυτταρικού καρκίνου (ΗΚΚ), ενώ στην προχωρημένη, μη-αντιρροπούμενη κίρρωση, εμφανίζονται οι επιπλοκές της πυλαίας υπέρτασης, δηλαδή ο ασκίτης (παρουσία υγρού στην κοιλιακή κοιλότητα), η ηπατική εγκεφαλοπάθεια (σύγχυση, αποπροσανατολισμός, αστάθεια, μέχρι και κώμα) και η κιρσορραγία (ρήξη διατεταμένων αγγείων στον οισοφάγο που ονομάζονται κιρσοί οισοφάγου)».
Δυστυχώς η ΜΑΛΝΗ δεν προκαλεί μόνο ηπατικής φύσεως προβλήματα, αλλά αυξάνει τον κίνδυνο πρόκλησης και έξω – ηπατικών επιπλοκών. Συγκεκριμένα, φαίνεται να συσχετίζεται με υψηλότερα ποσοστά εμφάνισης αρνητικών εκδηλώσεων από το καρδιαγγειακό σύστημα, όπως στεφανιαία νόσο, υπέρτασης και καρδιακή ανεπάρκεια,ενώ προδιαθέτει και για την εμφάνιση καρκίνων πέρα από τον ΗΚΚ, με πιο συχνούς τον καρκίνο του παχέος εντέρου και του μαστού».
Διάγνωση
Η διάγνωση της νόσου γίνεται συνήθως με το απλό υπερηχογράφημα άνω κοιλίας, όπου το ηπατικό παρέγχυμα εμφανίζεται ως υπερηχογενές (δηλ είναι λευκότερο, πιο φωτεινό) σε σχέση με το φυσιολογικό (που αποτυπώνεται ως γκρι).
Βέβαια, το υπερηχογράφημα δεν είναι σε θέση να διακρίνει την ήπια λιπώδη διήθηση. Σε αυτές τις περιπτώσεις η μαγνητική τομογραφία αποτελεί πιο ευαίσθητη μέθοδο για την ανίχνευση του ενδοηπατικού λίπους, αλλά γενικώς δε συνίσταται για αυτόν το σκοπό λόγω του αυξημένου κόστους της.
Να επισημάνουμε στο σημείο αυτό ότι τόσο η μαγνητική όσο και η αξονική τομογραφία μπορεί να μην συνίστανται για τη διάγνωση της λιπώδους διήθησης, αποτελούν όμως χρήσιμα εργαλεία στην περίπτωση ανεύρεσης παθολογικής εστίας- μάζας εντός του ήπατος, προκειμένου να αποσαφηνιστεί αν πρόκειται περί ΗΚΚ ή όχι.
Τα τελευταία χρόνια για τη διάγνωση της ΜΑΛΝΗ χρησιμοποιείται μια νεότερη τεχνική υπερήχων που ονομάζεται CAP, η οποία φαίνεται να μπορεί να διακρίνει ακόμα και τις μικρές εναποθέσεις ενδοηπατικού λίπους και συνεπώς υπερέχει σε διακριτική ευχέρεια του απλού υπερηχογραφήματος.
Σε ότι αφορά τις εργαστηριακές εξετάσεις, οι ασθενείς με ΜΑΛΝΗ μπορεί να παρουσιάζουν αύξηση των τρανσαμινασών (SGOT/SGPT) ή/και του γgt. Θα πρέπει όμως να επισημανθεί ότι αυτό δεν είναι απαραίτητο, καθώς ασθενείς με απλή στεάτωση συνήθως δεν εμφανίζουν διαταραχή των ηπατικών βιοχημικών εξετάσεων. Συνήθως η παρουσία φλεγμονής (NASH) και όχι η απλή στεάτωση, είναι υπεύθυνη για την αύξηση των ηπατικών ενζύμων.
Διάκριση φλεγμονής και απλής στεάτωσης
Η διάκριση μεταξύ απλής στεάτωσης και NASH δεν είναι πάντα εύκολη, καθώς μόνο με τις αιματολογικές εξετάσεις δεν μπορεί κάτι τέτοιο να εξαχθεί με απόλυτη βεβαιότητα. Παρόλα αυτά, είναι αναγκαία η ανίχνευση εκείνων των ασθενών που έχουν NASH, καθώς όπως ήδη αναφέρθηκε αυτή η οντότητα οδηγεί συχνότερα σε ίνωση και κίρρωση σε σχέση με την απλή στεάτωση. Η απόλυτη επιβεβαίωση της παρουσίας NASH μπορεί να επιτευχθεί μόνο με τη διενέργεια βιοψίας ήπατος. Καθώς όμως η τελευταία είναι επεμβατική μέθοδος και εγκυμονεί έστω και μικρούς
κινδύνους επιπλοκών, αποφεύγεται στην καθημερινή κλινική πράξη. Έτσι, αυτό που προκρίνεται, δεν είναι ο έλεγχος της παρουσίας φλεγμονής, αλλά της ίνωσης, η οποία αποτελεί την εξέλιξη της NASH και σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο κίρρωσης ήπατος, ΗΚΚ και έξω – ηπατικών εκδηλώσεων.
«Η ίνωση μπορεί να διαγνωστεί τόσο με ειδικά ορολογικά τεστ (FIB-4 score, NAFLD fibrosis score), όσο και με την ελαστογραφία ήπατος. Η τελευταία υπερτερεί των ορολογικών τεστ σε διαγνωστική ακρίβεια. Αποτελεί μη επεμβατική μέθοδο που πραγματοποιείται με τη χρήση υπερήχων και εκτιμά τη σκληρότητα-ακαμψία του ηπατικού παρεγχύματος. Όσο πιο σκληρό το ήπαρ στην ελαστογραφία, τόσο πιο ινωτικό είναι, καθώς η παρουσία ίνωσης οδηγεί σε αύξηση της σκλήρυνσης αυτού. Συνεπώς η ελαστογραφία αναδεικνύει με έμμεσο τρόπο την ίνωση και προτιμάται έναντι της βιοψίας, διότι είναι μη επεμβατική, εύκολη στη διενέργεια της και φθηνή μέθοδος.
Ένα ακόμα πλεονέκτημα της, είναι η δυνατότητα επαναληπτικών μετρήσεων σε τακτά χρονικά διαστήματα, προκειμένου να εκτιμηθεί η μεταβολή της ίνωσης στο βάθος του χρόνου.
Στη χώρα μας χρησιμοποιούνται 3 ελαστογραφικές τεχνικές που στηρίζονται στη χρήση υπερήχων και είναι η Transient Elastography (Fibroscan), η point Shear Wave Elastography και η 2D-Shear Wave Elastography. Η μαγνητική ελαστογραφία δεν προκρίνεται λόγω πολύ υψηλού κόστους.
Με τη χρήση ελαστογραφίας λοιπόν, θα ξεχωρίσουμε εκείνους τους ασθενείς με ίνωση, οι οποίοι είναι αυτοί που διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο για εμφάνιση κίρρωσης, ΗΚΚ και έξω – ηπατικών εκδηλώσεων (σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, στεφανιαίας νόσου, υπέρτασης, κακοήθειας (άλλης πέρα του ΗΚΚ), με σκοπό να τους θέσουμε σε πιο συστηματική παρακολούθηση και ενδεχομένως σε πιο στοχευμένη και εντατική θεραπεία.
Θεραπευτικές παρεμβάσεις
Σχετικά με τις θεραπευτικές παρεμβάσεις στους ασθενείς με ΜΑΛΝΗ, θα πρέπει να ρυθμιστούν όλοι οι παράγοντες που προκαλούν τη λιπώδη εναπόθεση στο ήπαρ. Έτσι, θα πρέπει να υπάρξει μείωση του σωματικού βάρους, βελτίωση της ποιότητας διατροφής, αύξηση της σωματικής δραστηριότητας, ρύθμιση του σακχάρου και των λιπιδίων στο αίμα, ρύθμιση του θυρεοειδούς κοκ. Σε ότι αφορά τις πιο ειδικές για τη ΜΑΛΝΗ θεραπείες, διεξάγονται πολλές μελέτες πάνω σε θεραπευτικούς παράγοντες που στοχεύουν είτε στη μείωση της φλεγμονής, είτε στη μείωση της ίνωσης. Τα επόμενα χρόνια αναμένονται τα αποτελέσματα από τις μελέτες αυτές, που πιθανότατα θα αλλάξουν τη θεραπευτική προσέγγιση των ασθενών με ΜΑΛΝΗ, σε σχέση με τα φάρμακα που διαθέτουμε μέχρι σήμερα για την αντιμετώπιση του νοσήματος.
Συμπερασματικά
Η ΜΑΛΝΗ αποτελεί την πιο συχνή ηπατική νόσο στις μέρες μας. Η επίπτωση της αναμένεται να αυξηθεί ακόμα περισσότερο στο μέλλον, ως αποτέλεσμα της κακής ποιότητας διατροφής και της καθιστικής ζωής. Είναι επιτακτική ανάγκη να διαγνώσουμε έγκαιρα τη νόσο και κυρίως στους ασθενείς που παρουσιάζουν ίνωση, με σκοπό να αποτρέψουμε την εξέλιξη προς κίρρωση και ΗΚΚ, αλλά και να αποφύγουμε τις δυσμενείς επιπτώσεις από το καρδιαγγειακό σύστημα που αποτελεί συνήθως και την 1η επιπλοκή της νόσου. Η ελαστογραφία ήπατος παρέχει σημαντική βοήθεια προς αυτή την κατεύθυνση. Η βελτίωση των διατροφικών συνθηκών, η άσκηση και σε πολλές περιπτώσεις η χρήση στοχευμένων θεραπευτικών πρωτοκόλλων, όχι μόνο θα σταματήσει την εξέλιξη της ΜΑΛΝΗ, αλλά σε πολλές περιπτώσεις θα οδηγήσει ακόμα και στην υποστροφή αυτής.
